1、您的医疗付费方式（单选）
 2、医生的服务态度（单选）
 3、医生的技术水平（单选）
 4、医生介绍病情、治疗方案情况（单选）
 5、医生是否尊重您的权益（选择权、隐私权、知情权）（单选）
 6、医生是否每天查房（单选）
 7、医生是否合理开具用药及检查项目（单选）
 8、护士的服务态度（单选）
 9、护士的技术操作水平（单选）
 10、护士的宣教、健康指导（单选）
 11、护士是否及时巡回病房（单选）
 12、护士是否对您的呼叫及时应答（单选）
 13、护士对您的医疗收费情况是否给予告知（单选）
 14、病房管理（探视制度、环境卫生、禁烟）（单选）
 15、陪检中心人员（单选）
 16、住院管理中心人员（单选）
 17、医院餐饮服务人员（单选）
 18、您对医院的各项服务给予整体评价（单选）
 19、您就诊期间医务人员是否接受过您的“红包”（单选）
 20、您表扬的医务人员（多行填空）
 21、请留下您的宝贵意见和建议（多行填空）